Formulaire de signalement d’une alerte

Le présent formulaire est destiné à recevoir les alertes signalées conformément à la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique (dite loi « Sapin II »). Il est établi conformément au décret n° 2017-564 du 19 avril 2017 relatif aux procédures de recueil des signalements émis par les lanceurs d’alerte au sein des personnes morales de droit public ou de droit privé ou des administrations de l’État.

Effectuer ma déclaration par courrier papier en téléchargeant le document ci-dessous ou bien via le formulaire en ligne.

Formulaire de déclaration en ligne

1/ Identification de l'auteur de l'alerte : qui êtes-vous ?

Les coordonnées ont pour stricte finalité le traitement de l’alerte par le référent « lanceur d’alerte ».

Je demande à recevoir l’accusé de réception de mon signalement, et toute correspondance relative au traitement de celui-ci (suite de l’instruction ; clôture de la procédure ;…)*

2/ Contexte de l'alerte : domaine dans lequel a eu lieu le manquement grave

3/ Détails des faits : que s'est-il passé ?

Déclaration préalable du lanceur d’alerte

J’atteste avoir eu personnellement connaissance des faits rapportés ci-après : *
Dans le cadre de la présente alerte, je déclare agir de manière désintéressée et de bonne foi : *
Avez-vous un lien personnel avec la personne concernée par le signalement : *

Exposé et description des faits (avec date des faits, le lieu et les personnes en cause le cas échéant)

4/ Option, documents joints au présent formulaire

Vous avez la possibilité de joindre au présent formulaire tout document qui vous paraît utile pour appuyer votre signalement. Etablissez, sur papier libre, la liste des documents joints au formulaire.

5/ Transmission du signalement